DECLARATION FORM

[[[["field6","equal_to","Kh\u00e1c\/Others"]],[["show_fields","field25"]],"and"]]

TỜ KHAI Y TẾ HÀNG NGÀY/ DAILY HEALTH DECLARATION FORM 2020

Bạn vui lòng hoàn thành các thông tin liên quan bên dưới trước 10H00 MỖI NGÀY. Mọi ý kiến thắc mắc vui lòng liên hệ đến email: maidpn@emg.vn . Đây là tài liệu quan trọng, thông tin của anh/chị sẽ giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần thiết để phòng chống dịch Covid-19.

Please kindly complete your daily health declaration form as the below before 10AM EVERYDAY. If having any queries, contact to email: maidpn@emg.vn . This is an important document, your information will help the health authorities contact you when needed in order to preventthe Covid-19 epidemic.

Họ và tên/ Full nameVui lòng viết hoa chữ cái đầu
Ví dụ : Nguyễn Văn Anh

Ngày khai báo/ Date

Tự đánh giá sức khỏe (Current health self-assessment)

Bình thường/NormalKhó thở/Shortness of breathHo, đau họng/Cough, sore throatKhác/Others

Khác/Others

Thân nhiệt/body temperature

Nơi đến (Destination)Tên thành phố : TP.HCM , Hà Nội , Cần Thơ ,.....

Nơi ở buổi sáng – Place to stay a.mVui lòng ghi đầy đủ địa chỉ nhà
19 Võ Văn Tần Phường 06 Quận 3 TPHCM

0 /

Nơi ở buổi chiều – Place to stay p.mVui lòng ghi đầy đủ địa chỉ nhà
19 Võ Văn Tần Phường 06 Quận 3 TPHCM

0 /

Nơi ở buổi tối – Place to stay nightVui lòng ghi đầy đủ địa chỉ nhà
19 Võ Văn Tần Phường 06 Quận 3 TPHCM

0 /

Tôi cam đoan những lời khai sau đây và thông tin cung cấp là đúng sự thật, nếu có điều gì không đúng tôi sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình./ I hereby certify that the following statements and information supplied are true, and if anything is incorrect, I am solely and fully responsible in accordance with applicable law.

+84 28 39330455

ADDRESS

PHONE

EMAIL